北京大学李玲教授:探索中国特色医改之路

记者 白剑峰

2010年06月18日08:13  来源:人民网-《人民日报》

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  医改是一道世界性难题。而公立医院改革既是医改的难中之难,也是医改的关键环节。那么,如何用中国智慧破解这道世界难题呢?日前,记者采访了北京大学国家发展研究院中国经济研究中心教授李玲。

  公立医院要回归公益性,首要职责在于政府而不在于公立医院自身

  问:当前公立医院最大的问题是公益性弱化。那么,如何才能让公立医院回归公益性呢?

  答:首先要明确公益性的定义。公益性指社会利益的最大化。公立医院的公益性是指公立医院的性质。政府办医院的目的是要尽可能保障老百姓的健康。医院分为营利医院和非营利医院。非营利医院不是不能营利,而是利润不能分红。因为它享受了国家税收的减免,需要将国家税收减免的好处回归于社会。所以非营利医院的利润是不能分配的。它的人员工资不能高于社会类似职业的工资。政府对非营利性医院实行严格的财务监管。

  我们将公立医院纳入非营利医院的范畴,但公立医院的职能要远远超过一般非营利医院。它要在公平、可及、效率上完成政府保障老百姓健康的职能,完成社会收益最大化的职能。公立医院公益性的实现不是医院的职责,而是政府的职责。所以实现公立医院的公益性,首先要政府给医院明确的定位和任务,以及与定位和任务相配套的财政支持、管理和考核。而医院要做的是加强内部管理、控制成本、改善效率。

  所以,公立医院要回归公益性,首要职责在于政府而不在于公立医院自身。换句话说,仅仅让公立医院回归公益性,而没有全面配套的制度保证,公立医院是没有积极性的。所以,公立医院公益性的弱化是体制机制造成的,而不仅仅是医院医生的问题。从各国办公立医院的经验来看,政府对公立医院的考核和监管非常重要,而我们对医院的考核机制和企业一样,追求的都是利润最大化。

  保障医务工作者薪酬,严格监管公立医院成本,是各国保证公益性的基本经验

  问:“以药补医”被认为是公立医院的一大弊端。那么,如何才能建立科学合理的补偿机制?

  答:过去公立医院的补偿机制包括服务收费、药品加成和财政补贴。财政补助是很低的,一般不到10%;药品比较多,一般超过50%。服务收费之所以定得比较低,是为了让老百姓看得起病,但是却没有能够反映真正的医疗成本。而政府又没补贴够,医院只能从别的渠道筹集资金。最容易的一条途径就是药品加成。所以,新医改提出逐步取消药品加成,药品仅收药事服务费,简单来讲就是处方费。但是,把药品加成收入拿掉,如果没有很好的补偿机制,医生的待遇、管理问题没有解决,那么医生可能会想方设法继续保持目前的收入。

  所以,公立医院补偿机制的改革最终是公共财政改革,而不是简单地把医药分开。政府对医院的补偿到位,对医院的财务监管到位,才能解决问题。保障医务工作者的薪酬,严格监管公立医院的成本,是各国保证公立医院公益性的基本经验,中国也应该顺着这条路走。为医务人员提供良好的福利待遇、稳定的工作岗位和事业发展的良好平台,是可以抑制趋利行为的。

  因医疗信息不对称,医疗监管成为世界难题。信息化可以解决信息不对称的问题

  问:我国的公立医院改革,可以借鉴西方的经验吗?

  答:我国的公立医院改革,可以学习美国的退伍军人医疗体系。这一体系曾经和我们公立医院一样,有效率不高、监管不力等问题。上世纪90年代以后,该医疗体系进行了重构改革,统一整合资源,直接提供服务,利用现代信息手段创新管理模式,成为国际上成功的案例。目前是全世界最有效的医院体系。

  美国的退伍军人医疗体系,是其最大的公立医院体系。政府考核的是成本,即每一次门诊和住院的实际成本,而不是收益。医院院长主要考虑怎样用最低的成本看好病,改善质量改善服务。

  由于医疗信息不对称,使得医疗监管成为世界难题,而信息化可以解决信息不对称的问题。美国建立了非常完善的病人、医生、医院运行情况的信息系统。在此基础上,又将所有这些信息系统在整个体系里互相联通。其实,这套手段创立了一个虚拟的竞争平台,1000多家医院在同一个信息平台上,这里既有患者的信息监督,又有专业人员实时对各家医院的情况进行专业监管。如果一家医院看一个病的钱多于另一家,那么可以马上检查问题。医疗非常复杂,单点很难看出问题,只有实行综合、动态、长期、全面的监管,才能收到成效。

  美国已经创立了非常好的医院管理体系,但是很难在自己的国家推广。因为美国的医疗服务体系是分散的,没有办法实现全国整合。我国是有先天优势的,因为我们有统一完整的公立医疗体系,为什么不能在这个基础上创新改革呢?

  需要注意的是,无论未来的模式是什么,公立医院改革的核心是管理,需要不断提高服务质量和工作效率。一个关键是进行管理手段的创新,就是充分利用现代信息技术。如果能建立包括全国的人口健康信息的网络,医疗管理就会上一个台阶。另一个关键是管理制度的创新,就是建立有效的问责机制,包括政府官员、公立医院院长等的责任和权利应该明确。

  信息化是公立医院改革最有效的手段,也是创造中国特色医疗模式最有效的手段

  问:信息化会带来医疗模式的转变吗?

  答:信息化是公立医院改革最有效的手段,也是创造中国特色医疗模式最有效的手段。在推行信息化方面,我们有很多优势:第一,制度优势。让公立医院加入统一的信息系统,在制度上是有保障的;第二,国情优势。信息化的存在使得人口多不再是劣势而是优势,因为人口多就有规模效应;第三,后发优势。在发达国家成功经验的基础上,我们的信息系统可以建得更好,而且没有转型成本;第四,文化优势。信息化是一种全面整体系统,是和中国文化全面、整体、系统的认知思维相匹配的。

  需要注意的是,信息化不是简单地把手工版变成电子版,而是会带来全新的生产方式、生活方式、交换方式。未来的医疗不仅仅是改革,还有一个发展和创新的问题,即如何结合中国的文化、制度、国情,创造中国特色的医疗模式。中国文化注重养生文化,而把养生文化转化成现代医学就叫做健康管理。所以,我们应把更多的资源投入到全生命周期的健康管理。

(责任编辑:杨文彦)
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